Aanmeldformulier

Vul a.u.b. alle velden in en druk op de knop “Verzenden”. Na verzending krijgt u een kopie van dit aanmeldformulier per mail toegestuurd.

Als u er bezwaar tegen hebt om veel persoonlijke gegevens op mijn website in te vullen, vul dan alleen de verplichte vakken in. U zult dan in een later stadium de rest van de gegevens alsnog aan moeten leveren.

Overigens kunt u aan het hangslotje naast het webadres van mijn site zien dat de site beveiligd is. Gegevens die u invult worden versleuteld naar mij en naar u verstuurd, waardoor niemand behalve de geadresseerden de gegevens of de mails kunnen lezen.

Kijk vóór u het formulier invult even op  Wachtlijst op deze site om te zien of er een wachtlijst is.

Zolang u geen formulier hebt ingevuld en verzonden komt u niet op de wachtlijst!

Onderwerp van het mailbericht

Achternaam (verplicht)

Voorletters (verplicht)

Roepnaam (verplicht)

Geslacht (verplicht)
vrouwman

E-mailadres (verplicht)

Mobiel telefoonnummer

Vast telefoonnummer

Wanneer u zich wilt aanmelden voor verzekerde zorg is het van belang dat ik de naam van uw verzekering weet, en nog enkele andere gegevens.
De naam van uw zorgverzekering (als het om verzekerde zorg gaat):

Uw BSN-nummer (verplicht als het om verzekerde zorg gaat):

Uw geboortedatum (verplicht als het om verzekerde zorg gaat):

Als u al een verwijskaart heeft vult u dan hieronder de gegevens van uw verwijzer in. Deze gegevens kunt u vinden op de verwijskaart. Let op: indien u verwezen wordt vanuit een huisartsenpraktijk is de verwijzer niet de praktijkondersteuner met wie u wellicht gesproken heeft, maar de huisarts.
Voorletters verwijzer:

Naam verwijzer:

AGB-code verwijzer:

Voor welk type GGZ bent u verwezen?

SGGZBGGZ

Geef in onderstaand vak in het kort aan waarom u contact met mij zoekt.

(Sinds het begin van 2017 zet Gmail mijn mails vaak in de SPAM-box. Wilt u, als u een Gmail-account heeft, er op letten of dat bij u ook het geval is? U kunt het voorkomen door mijn mailadres (a.m.gerits@psychotherapiepraktijk-gerits.nl) bij uw contacten te zetten)