Aanmeldformulier

In verband met mijn wachtlijst heeft het op het ogenblik geen zin om het aanmeldformulier in te vullen.

Voor dat u begint met invullen zorgt u eerst dat u een verwijsbrief hebt van uw huisarts. Hier vindt u informatie over de verwijsbrief.

Vul a.u.b. alle velden in en druk op de knop “Verzenden”. Na verzending krijgt u een kopie van dit aanmeldformulier per mail toegestuurd.

Als u er bezwaar tegen hebt om veel persoonlijke gegevens op mijn website in te vullen, vul dan alleen de verplichte vakken in. U zult dan in een later stadium de rest van de gegevens alsnog aan moeten leveren.

Overigens kunt u aan het hangslotje naast het webadres van mijn site zien dat de site beveiligd is. Gegevens die u invult worden versleuteld naar mij en naar u verstuurd, waardoor niemand behalve de geadresseerden de gegevens of de mails kunnen lezen.

Kijk vóór u het formulier invult even op  Wachtlijst op deze site om te zien of er een wachtlijst is.

Zolang u geen formulier hebt ingevuld en verzonden komt u niet op de wachtlijst!

    Onderwerp van het mailbericht

    Achternaam (verplicht)

    Voorletters (verplicht)

    Roepnaam (verplicht)

    Geslacht (verplicht)
    vrouwman

    E-mailadres (verplicht)

    Telefoonnummer (verplicht)

    Eventueel tweede telefoonnummer

    Wanneer u zich wilt aanmelden voor verzekerde zorg is het van belang dat ik de naam van uw verzekering weet, en nog enkele andere gegevens.
    De naam van uw zorgverzekering (als het om verzekerde zorg gaat):

    Uw BSN-nummer (verplicht als het om verzekerde zorg gaat):

    Uw geboortedatum (verplicht als het om verzekerde zorg gaat):

    Vul hieronder de gegevens van uw verwijzer in. Deze gegevens kunt u vinden op de verwijskaart. Let op: indien u verwezen wordt vanuit een huisartsenpraktijk is de verwijzer niet de praktijkondersteuner met wie u wellicht gesproken heeft, maar de huisarts.
    Voorletters verwijzer:

    Naam verwijzer:

    AGB-code verwijzer:

    Voor welk type GGZ bent u verwezen?

    SGGZBGGZ

    Geef in onderstaand vak in het kort aan waarom u contact met mij zoekt.